| inschrijving rally van Zuid-Limburg 2023 |
| individueel inschrijvingsformulier - formulaire d’engagement individuel |
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Piloot - Premier Pilote |
Copiloot - Copilote
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| Naam - Nom * |
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| Voornaam - Prénom * |
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| Geboortedatum - Date de naissance |
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| Nationaliteit - Nationalité |
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| straat + Nr - Rue + Nr° |
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| Postcode + Gemeente - Code Postal + Ville |
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| Identiteitskaart - N° de passeport |
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| GSM - Tel. Portable * |
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| Email * |
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| Vergunning - N° licence |
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| Rijbewijs - Permis de conduire |
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| Afgegeven in (land) - Délivré en (pays) |
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| Renstal - Ecurie |
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| Wagen - Voiture |
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| Merk - Marque * |
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Nummerplaat - Immatriculation |
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| Model - Modèle * |
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CC |
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| Bouwjaar - Année de fabrication |
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Chassis N° |
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| Divisie/klasse - Division/Classe * |
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Motor nr - Moteur N° |
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| Homologatie Nr. - N°d’homologation |
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Techn. passport N° (geel boekje) - Passeport technique N° |
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| Engagement - Entry - Inschrijving |
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Aanvaard publiciteit aangeboden door de inrichters
Publicité proposée par les organisateurs acceptée |
Ja - Yes - Oui |
Nee - No - Non |
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| Inschrijvingsrechten - Droits d’engagement |
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Het inschrijvingsformulier zal slechts aanvaard worden indien het vergezeld is van het bedrag van de inschrijvingsrechten, van een ontvangstbewijs uitgereikt door de ASN van de deelnemer, een bankuittreksel, details betreffende een bankoverdracht, etc.
Pour que ce formulaire d’engagement soit valable, il doit être accompagné des droits d’engagement appropriés, d’un reçu pour la somme totale payée aux ASN des engagés, d’une traite bancaire, de détails concernant un transfert bancaire, etc.
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| Inschrijvingsrechten - Droits d’engagement |
Date de clôture - Closing date - Sluitingsdatum |
Met de publiciteit aangeboden door de inrichters
Avec la publicité proposée par les organisateurs |
505,-€ |
12/11/2023 17u00 |
Zonder de publiciteit aangeboden door de inrichters
Sans la publicité proposée par les organisateurs |
1010,-€ |
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| Starttoelating - Droits de Départ |
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De starttoelating voor de wedstrijd bedraagt € 225. Deze zit volledig vervat in het inschrijfrecht van € 505.
Les droits de départ sont €225. Les droits de départ sont comprise dans les droits d’engagement de €505
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| Resultaten piloot - Resultats du pilote |
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