inschrijving nationaal - enscription nationale - entry form national
formulaire d’engagement individuel - individual entry form - individueel inschrijvingsformulier
 
  Concurrent - Entrant
Deelnemer
Premier Pilote - First Driver
Piloot
Copilote - Co-driver
Copiloot
 
Concurrent - Deelnemer
Nom - Name - Naam
Prénom - Firstname - Voornaam
Date de naissance - Date of Birth - Geboortedatum
Nationalité - Nationality - Nationaliteit
Rue + Nr° - Street + Nb - Straat +Nr
Code Postal + Ville - City - Postcode + Gemeente
N° de passeport - Passeport n° - Identiteitskaart
Adresse pour la correspondance
Adress for correspondence
Correspondentieadres (1,2 ou/of 3)
Tel. ( professionnel - professional - professioneel )
Tel. ( Privé - private - privaat )
Tel. (Portable - GSM )
Fax
Courriel - Email
N° licence - Vergunning
ASN
Permis de conduire - Driver’s licence - Rijbewijs
Délivré en (pays)-Delivered in (country)-Afgegeven in (land)
Ecurie - Club - Renstal
 
Voiture - Car - Wagen
 
Marque - Make - Merk Immatriculation - Registrat. No - Registratie Nr
Modèle - Model - Model CC
Année de fabrication - Year of manufacture - Bouwjaar Chassis N° - Body N°
Groupe/Classe - Group/Class - Groep/Klasse Moteur N° - Engine N° - Motor nr
N°d’homologation - Homologation No - Homologatie Nr Couleur prédominante - Predominant colour - Hoofdkleur
Pays d’enregistrement - Country of registration -
Land van inschrijving
Passeport technique N° - Techn. passport N° -
Techn. fiche nr
Essence FIA - FIA Benzine Type :
 
Engagement - Entry - Inschrijving
 
Publicité proposée par les organisateurs acceptée
Organisers’ proposed advertisingacepted
Aanvaard publiciteit aangeboden door de inrichters
Ja - Yes - Oui Nee - No - Non
 
Droits d’engagement - Entry Fees - Inschrijvingsrechten
 

Pour que ce formulaire d’engagement soit valable, il doit être accompagné des droits d’engagement appropriés, d’un reçu pour la somme totale payée aux ASN des engagés, d’une traite bancaire, de détails concernant un transfert bancaire, etc.


For this entry form to be valid it must be accompanied by the appropriate entry fees, a receipt for the full amount paid to the entrants ASN, a bankers draft or details of a bank transfer, etc. Selecteer een optie.


Het inschrijvingsformulier zal slechts aanvaard worden indien het vergezeld is van het bedrag van de inschrijvingsrechten, van een ontvangstbewijs uitgereikt door de ASN van de deelnemer, een bankuittreksel, details betreffende een bankoverdracht, etc.


Droits d’engagement - Entry fees - Inschrijvingsrechten Date de clôture - Closing date - Sluitingsdatum

Avec la publicité proposée par les organisateurs
With the organisers’ proposed advertising
Met de publiciteit aangeboden door de inrichters

650,-€ 15/02/2013 23u59

Sans la publicité proposée par les organisateurs
Without the organisers’ proposed advertising
Zonder de publiciteit aangeboden door de inrichters

1300,-€
 
Information sur les pilotes prioritaires - Seeding information - Informatie voor prioritaire piloten
 
  Oui - Yes - Ja Non - No - Neen
Pilote de priorité A FIA - FIA priority A driver - Prioriteitspiloot FIA A
Pilote de priorité B FIA - FIA priority B driver - Prioriteitspiloot FIA B
Pilote prioritaire FIA par le passé - Previous FIA seed - Voormalig FIA prioriteitspiloot
Année - Year - Jaar:  
Pilote prioritaire au niveau national - National seed - Nationale prioriteit
Année - Year - Jaar:  
Vainqueur d’un championnat national - National Championship winner - Winnaar Nationaal kampioenschap
Année - Year - Jaar:  
 
Resultats du premier pilote - Driver results - Resultaten piloot
 
Année
Year
Jaar
Epreuve
Event
Proef
Voiture
Car
Wagen
Groupe
Group
Groep
Général
Overall
Algemeen
Classe
Class
Klasse
No de classés à l’arrivée
Number of finishers
Aantal geklasseerden
INTERNATIONAAL
NATIONAAL
AUTRES - OTHER - ANDERE
 
Déclaration de décharge de responsabilité - Déclaration of Indemnity - Afstand van verhaal
Reconnaissance et accord - Acknowledgement and agreement - Erkenning en overeenkomst

En envoyant, je déclare que toutes les informations continues sur ce bulletin d’engagement sont correctes. En outre, je reconnais et approuve intégralement les termes et conditions de la décharge ci-dessus et j’accepte tous les termes et conditions liés à ma participation à cette épreuve.

By sending, I declare that all the information contained in the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions of the above indemnity and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event.

Door het verzenden, verklaar ik dat alle gegevens vermeld in dit inschrijvingsformulier juist zijn. Ik erken en aanvaard alle hierboven vermelde termen en voorwaarden voor afstand van verhaal. Ik aanvaard alle termen en voorwaarden in verband met mijn deelname aan deze proef.

 
  
 

En cas de problems, voullez vouz emvoyer un courreill via le page contact!

In geval van problemen, gelieve een email te sturen via de contact pagina!

In case off problems, please email via the contact page.

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